Fonpel Bulletin individuel d’adhésion (remplir un bulletin par mandat) Renseignements concernant l’adhérent Monsieur Madame Nom patronymique: Nom d’usage: Prénom: Date de naissance: Adresse: Code postal: Ville: Téléphone: Email: Numéro de sécurité sociale: Fonction élective pour cette adhésion: Identification de la collectivité ou de l’établissement public Dénomination : Adresse: Code postal: Ville: Numéro SIRET: Nom de l'interlocuteur: Téléphone de l'interloculteur: Email de l'interlocuteur: Choix du taux de cotisation (hors part collectivité) : 8 % 6 % 4 % Option garantie décès avant la liquidation de la rente Non je n’opte pas pour la garantie décès Oui j’opte pour la garantie décès (choix définitif), mes points acquis chaque année seront minorés de 10 %. En cas de décès, chaque bénéficiaire désigné ci-dessous pourra faire valoir, à compter de son 55ème anniversaire, ses droits à hauteur du taux de répartition indiqué. Liste des bénéficiaires (renseigner au moins un bénéficiaire) : N°Bénéficiaire Nom patronymique Prénom Nom d’usage Date de naissance Taux de répartition 1 Adresse : Code postal: Ville 2 Adresse : Code postal: Ville 3 Adresse : Code postal: Ville Date d’adhésion Votre adhésion Fonpel prend effet le premier jour du mois de la signature du présent bulletin. Rachat d’années antérieures avec participation de la collectivité (période postérieure au 31 mars 1992). Rachat possible dans les conditions et limites indiquées à l’article 5 de la notice d’information et à la seule initiative de l’adhérent. Je souhaite procéder à un rachat : Oui Non Date d’effet du rachat: Si oui, je souhaite échelonner le rachat : Oui Non
